CENTRE HOSPITALIER DE MEAUX 6-8 rue
Saint-Fiacre - BP 218 - 77104 MEAUX CEDEX
SERVICE DE PNEUMOLOGIE Tél.
01 64 35 38 56 - Fax 01 64 33 91 70
DEMANDE D'EXPLORATION FONCTIONNELLE
TRANSMETTRE cette demande après l'avoir
remplie soigneusement
Médecin: (cachet)
Téléphone: Fax: E-mail: Date: |
Patient : NOM
Prénom: Date naissance (âge) Adresse complète: Téléphone(s): |
MOTIF de la demande d'EFR:
Traitement actuel (à visée respiratoire et autre):
Circonstances particulières à noter:
EFR
TEST DE PROVOCATION (recherche d'asthme)
GAZOMETRIE ARTERIELLE
épreuve ou test particulier à envisager: (détailler) ....
VALIDE CHAISE LIT ENFANT
OXYGENE VENTILATION DIAGNOSTIC? BILAN? TRAITEMENT
EN COURS: SURVEILLANCE?
CONSIGNES POUR LE PATIENT:
NE PAS UTILISER SES SPRAYS HABITUELS le jour de l'examen - APPORTER CARTE SECU ET MUT. - SE PRESENTER 1/4 H AVANT à la CAISSE (SOUS-SOL BLOC MEDICAL) puis monter au 3ème étage (couloir de G du service de pneumologie)
pour tout renseignement complémentaire, tél: 01 64 35 38 56