CENTRE HOSPITALIER DE MEAUX  6-8 rue Saint-Fiacre - BP 218 - 77104 MEAUX CEDEX


SERVICE DE PNEUMOLOGIE  Tél. 01 64 35 38 56 - Fax 01 64 33 91 70
DEMANDE D'EXPLORATION FONCTIONNELLE
TRANSMETTRE cette demande après l'avoir remplie soigneusement

Médecin: (cachet)

Téléphone:

Fax:

E-mail:

Date:

Patient : NOM

Prénom:

Date naissance (âge)

Adresse complète:

Téléphone(s):

MOTIF de la demande d'EFR:

Traitement actuel (à visée respiratoire et autre):

Circonstances particulières à noter:


Cocher ou entourer la ou les explorations demandées:

EFR

TEST DE PROVOCATION (recherche d'asthme)

GAZOMETRIE ARTERIELLE

épreuve ou test particulier à envisager: (détailler) ....


Circonstances et état du patient:

VALIDE   CHAISE   LIT  ENFANT OXYGENE  VENTILATION  DIAGNOSTIC?  BILAN?  TRAITEMENT EN COURS: SURVEILLANCE? 


CONSIGNES POUR LE PATIENT:

NE PAS UTILISER SES SPRAYS HABITUELS le jour de l'examen -  APPORTER CARTE SECU ET MUT.  -  SE PRESENTER 1/4 H AVANT à la CAISSE (SOUS-SOL BLOC MEDICAL) puis monter au 3ème étage (couloir de G du service de pneumologie)

pour tout renseignement complémentaire, tél: 01 64 35 38 56