CENTRE HOSPITALIER DE MEAUX  6-8 rue Saint-Fiacre - BP 218 - 77104 MEAUX CEDEX 
SERVICE DE PNEUMOLOGIE  Tél. 01 64 35 38 56 - Fax 01 64 33 91 70
DEMANDE DE FIBROSCOPIE BRONCHIQUE 
TRANSMETTRE cette demande après l'avoir remplie soigneusement

 
Médecin: (cachet) 

Téléphone:

Fax:

E-mail:

Date:

 Patient : NOM

Prénom:

Date naissance (âge)

Adresse complète:

Téléphone(s):

MOTIF de la demande:

(décrire les anomalies SVP)
Recherches particulières à prévoir: ... 
Cocher ou entourer la situation correspondant à l'état du patient:

VALIDE   CHAISE   LIT   OXYGENE   VENTILATION   TRACHEO   ALLERGIE XYLOCAINE

CONTRE-INDICATION ATROPINIQUES (glaucome, prostate)   TERRAIN FRAGILE (cause:) ........

COAGULATION: les troubles de coagulation empêchent toute biopsie, voire l'endoscopie, renseignements indispensables:

TP / INR:                  TCK / TCA:                   plaquettes:          /mm3

AVK arrêtés le:                  HEPARINE arrêtée le:           à        H (> 4 H)

CONSIGNES POUR LE PATIENT:

NE PAS FUMER 24 H AVANT L'ENDOSCOPIE  -  A JEUN DEPUIS AU MOINS 4 HEURES

APPORTER CARTE SECU ET MUT.  -  SE PRESENTER 1/4 H AVANT à la CAISSE (SOUS-SOL BLOC MEDICAL) puis monter au 3ème étage (couloir de G du service de pneumologie)

DE PREFERENCE LE PATIENT SERA ACCOMPAGNE (permet la PREMEDICATION rendant l'examen plus confortable)